图片

中国实用内科杂志

实至名归  用者为尚

着手：中国实用内科杂志（ID：zgsynkzz）

作家：侯雨桐，李譞婷，胡文立

作家单元：齐门医科大学从属北京向阳病院

本文刊登于《中国实用内科杂志》2021年第41卷第7期专题笔谈栏目基金名目：国度天然科学基金（81271309）DOI：10.19538/j.nk2021070103

援用本文：侯雨桐，李譞婷，胡文立. 脑小血管病的会诊与鉴识会诊[J]. 中国实用内科杂志， 2021， 41(7): 567-570.

节录：跟着东说念主口老龄化的加剧，脑小血管病发病率逐年高潮，严重加多了社会经济背负。出于技能妙技限制，当今针

关于脑小血管病会诊的法子还较局限。著作就此方面进行综述，以期为脑小血管病早期会诊和援助起到一定的帮

助。

关键词：脑小血管病；影像学；会诊

图片

脑小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）泛指脑内小的穿支动脉和小动脉（直径40～200 μm）、毛细血管及小静脉的各式病变所导致的临床、知道、影像学及病剪发达的详细征。其分类主要包括估量为血管源性腔隙、新发的皮质下小梗死（recent subcortical small infarction，RSSI）、估量为血管源性的白质高信号（white matter hyperintensities of presumed vascular origin，WMH）、脑微出血（cerebral microbleeds，CMBs）、扩大的血管周围裂缝（enlarged perivascular spaces，EPVS）和脑萎缩（brain atrophy，BA）[1]。

跟着全球日趋老龄化，在老年东说念主口中CSVD关于天下大家卫闯祸业的影响越来越严重。是以，对CSVD进行准确的会诊以便早期纷扰就尤为紧迫。常常，CSVD的会诊主要基于病史、临床发达、神经影像学特征和遗传检测，必要时可进行病理活检。在临床症状方面，既往文件报说念CSVD会导致卒中、知道功能阻截、步态非常、就寝阻截以及尿失禁等[2]。由于与很多退行性病变在临床症状方面的相似性，是以不存在特异性。在病史方面，主不雅性要素影响过多，是以代表性不彊。

除此除外，遗传检测和脑组织活检由于操作勤劳以及资金的限制也存在不深广性。因此，当今临床会诊高度依赖由于CSVD导致的脑组织病变而出现的神经影像学技能。病史以及临床症状动作扶持妙技。该文就应用于CSVD会诊的影像学记号进行综述，何况对CSVD的鉴识会诊进行推敲。

1新发的皮质下小梗死

RSSI又称腔隙性梗死，约占急性缺血性脑卒中的25%，是指新发生在一条穿通小动脉范围内的梗死的神经影像学发达。磁共振成像（MRI）上主要发达为T1加权低信号，T2加权和磁共振成像液体衰减回转收复序列（FLAIR）高信号，其轴位最大直径为20 mm，多漫衍在内囊后肢、半卵圆中心、豆状核、丘脑前外侧、小脑幕下区域（脑干或小脑）等部位。在弥漫加权成像（DWI）上可见高信号，不错与腐臭性梗死灶鉴识。基底节区和内囊的病变淌若大于20 mm，既往斟酌以为是由几个穿透性动脉同期梗死所导致，不应归类为小的皮层下梗死。不异，前线索膜动脉梗死亦然鉴识的一个地方，可左证其位置大多位于尾状核头何况格局多为逗号形加以鉴识[3]。

除了典型的影像学记号，流行病学分析也对RSSI的会诊起到扶持作用。斟酌标明，高血压和糖尿病是动脉粥样硬化的紧迫危境要素，在近期的斟酌中阐明阻挡血压和血糖对CSVD援助和卒中二级防护有改善作用。除上述危境要素外，年纪、饮酒、肥美、抽烟和头痛与腔隙性梗死也独处筹商。全基因组分析阐明6p25染色体上FoxF2隔壁的位点与缺血性卒中风险加多也存在筹商性。临床上RSSI主要发达为腔隙性症状，导致带领、嗅觉和共济失调等阻截[4]。发达为静息性梗死的RSSI亦然值得海涵的要点问题，由于其不存在临床发达，经常被冷落而得不到实时的援助。除此除外，RSSI还会出现神尽情绪阻截、血管源性轻度知道阻截以及实施功能和话语记念功能下落等，这些齐是值得海涵的斟酌地方。

2血管源性腔隙

血管源性腔隙是一个位于皮质下的圆形或椭圆形的何况与脑脊液信号类似的信号腔，与先前穿通小动脉导致的急性小腔梗或者出血所属区域一致。MRI上可见T1加权呈低信号，T2加权呈高信号，FLAIR主要发达为中心低信号，外周包绕高信号环，122xx病灶大小为3~15 mm。在某些血管性腔隙病例中也发现，FLAIR序列未羁系中央积液腔，呈现高信号，但是在T1和T2上仍呈脑脊液样信号。影像学上腔隙应该与EPVS进行差别。腔隙与EPVS在MRI上均发达为脑脊液样信号，何况均多发于半卵圆中心和基底节。但是两者也存在互异，天然病理斟酌标明莫得发现两者大小的判袂，但是直径小于3 mm更可能是EPVS，大于15 mm则更可能是腔梗，腔隙位于两者之间。其次，由于EPVS是邻接动脉周围的一种血管周围组织，而腔隙是血管病变的病理和辐射学表征，是以腔梗的漫衍跟血管走向有一定关系[5]。此外腔隙的发源与BA和WMH筹商，在影像学上也可将他们同期出现。

临床上，大深广腔隙是无症状的，只可偶然通过CT或MRI查验发现。但是，腔隙常与CSVD的其他神经影像学记号物同期发生何况与血管性知道功能下落和古板的发生关联，是以也应该引起怜爱。

3估量为血管源性的白质高信号

WMH也称为脑白质疏松、脑白质病变等，在MRI上发达为在T2加权和FLAIR序列上的高信号，在T1加权序列上发达为等信号或低信号。WMH早期为位于额叶和（或）枕角的小帽状病变。跟着病变加剧，WMH可延迟到皮质下白质区并发生交融。不仅如斯，WMH还不错位于基底节区和丘脑的白质。当今还莫得建设评价WMH的金门径，粗俗使用的视觉评重量表为Fazekas量表，以0~3分制评估脑室旁和皮层下区域的WMH。当今应用的脑白质自动检测法子通过使用图像减法，不错更精准和快速地定量脑白质病变负荷和脑白质进展。弥漫张量成像（DTI）是一种巧合评估白质束竣工性的技能。该技能已发现位于积蓄额叶和颞叶、额叶和纹状体的白质束的损害与老年东说念主记念减退和知道功能减退筹商[4]。教导DTI不错动作WMH早起会诊的紧迫谋害点。

WMH的危境要素包括高血压、年纪、载脂卵白Eε4等位基因突变、糖尿病、动脉粥样硬化、就寝阻截性呼吸等[6]。血红卵白A1C和同型半胱氨酸教导动脉粥样硬化历程中的内皮功能阻截和氧化应激是老年东说念主WMH的指令性生物规划[7]。临床症状方面发现WMH与古板之间存在密切关系。此外，WMH照旧卒中后抑郁、弥留型头痛和带领阻截等方面的原因[8]。在知道方面，与CSVD的其他神经影像学记号物比拟，WMH与凝视、实施功能、贬责速率等特定知道范畴损害具有更强的筹商性。值得凝视的是，不管是健康老年群体照旧古板东说念主群，WMH的地形漫衍齐与相应的知道和活动域下落关联。除了血管源性WMH，还包括遗传（CADASIL、CARASIL、Fabry病等）、自身免疫（多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎等）、代谢性疾病（维生素B1、B12缺少、可逆性后部白质脑病和桥脑中央鞘融解症等）、中毒（海洛因海绵状白质脑病等）、肿瘤以及感染疾病导致的白质脑病，这些疾病在影像学上齐发达为白质高信号，但是不错通过病史谈论，临床症状汇集和影像学分析加以鉴识。

4扩大的血管周围裂缝

EPVS也被称为Virchow-Robin裂缝。是指包绕在大脑小血管之间的充满脑脊液的裂缝，常常直径小于2 mm，当一些原因导致脑组织缺氧时会引起血管周围裂缝的彭胀至2~4 mm时影像学可见。MRI上T1加权呈低信号，T2加权呈高信号，FLAIR发达为低信号，直径一般小于3 mm，影像学上呈椭圆形、圆形或条状，边际光滑。EPVS不仅与腔隙，与腔隙性脑梗死也容易欺压，腔隙性梗死在DWI上，急性期为高信号，慢性期为低信号，在而T2 FLAIR序列上，急性期为高信号，慢性期为低信号周围薄边高信号，而EPVS持久为低信号。EPVS好发于基底节、皮质下、脑干等部位，小脑较稀有。按部位分为基底节型、大脑半球型以及中脑型3型。按数目分为0~4级:0级=无，1级=10个，2级=10~20个，3级=21~40个，4级40个。左证形态分为4型:单发囊型、局部簇集型、单侧为主的密集囊型和蜘蛛网型[9]。当今EPVS主要靠影像学医师通过视觉评分，不同的评估者之间可能存在互异。

危境要素方面年纪和高血压是半卵圆中心型EPVS（CSO-EPVS）和基底型EPVS（BG-EPVS）最常见的血管危境要素。其他包括性别、血红卵白升高、肾小球滤过率（eGFR）升高、卵白尿和高尿酸血症[10]。尽管CSO-EPVS和BG-EPVS的危境要素存在访佛，但是不同位置也有其迥殊性。CSO-PVS与大叶性CMB筹商，教导大脑淀粉样血管病变是其发病机制之一。而BG-PVS与深部CMB、腔隙、动脉粥样硬化筹商性更显著，教导该部位病变为高血压血管病变导致。除此除外还有斟酌阐明CSO-EPVS与阿尔茨海默病筹商，而BG-EPVS更容易引起血管性古板[11]。此外EPVS还会导致卒中后抑郁、多发性硬化、肌强直性养分不良等[12]。

5脑微出血

CMB是脑小动脉、小静脉、毛细血管发生闹翻而引起的一种脑本质出血的典型发达。由于血液明白家具含铁血黄素的顺磁性特质，在T2加权梯度回波和磁敏锐性加权成像（SWI）上可见卵球形低信号，但常常在CT或FLAIR、T1加权和T2加权序列上不行见。当今对CMB的直径仍存在着较大争议，一般为2~5 mm，最大直径可达10 mm，这个上限不错与大范围脑出血进行鉴识[13]。CMB主要位于皮质和皮质下范围或深部灰质核和深部白质。CMB的数目及漫衍通过微出血剖解评定量表（Microbleed Anatomical Rating Scale，MARS）和脑微出血不雅测量表（Brain Observer Micro-Bleed Scale，BOMBS）进行评估。钙化、空气和脑血管古怪在SWI和梯度回波或像（GRE）也可呈低信号，不错通过CT、MRA、T2以及FLAIR进行差别。关于血管流空影，其在SWI不同层面上会出现移位，呈连气儿性，而CMB则变现为一忽儿地出现和隐匿。

危境要素方面，皮质CMB常见于淀粉样脑血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA）。深部CMBs常常由高血压引起。常见的血管危境要素包括年纪、男性、高血压、抽烟、高脂血症、肥美和颈动脉内膜中层厚度等。除了老例的血管危境要素外，CAA、伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病、烟雾病、心内膜炎等也与CMB筹商。事实上，CMB可能莫得或唯一隐微的临床发达，常常是偶然的头MRI查验发现。但是，即使是偶然发生的CMBs也会加多非古板老年东说念主知道功能下落、轻度知道损害、阿尔兹海默症（AD）和卒中事件的发生风险。此外，还有斟酌发现知道功能的损害还会跟着CMB数目加多而加剧，在视觉空间、实施功能、记念和抽象念念维3个知道范畴方面尤为显贵，这就教导咱们CMB早期会诊并进行纷扰的紧迫性[14]。

6脑萎缩

脑萎缩是指由各式原因导致脑组织本人发生器质性病变导致脑体积诽谤、重量安定。CT或MRI上的主要发达为脑室扩大、脑沟脑回增宽。脑萎缩进度的测量法子当今主要有线性测量法、面积法、目测法和容积测量这4种，其中线性测量和目测法操作方便，可用于脑萎缩的筛查，面积法测量多用于脑室显著扩大或者胼胝体体积显著篡改的患者，而容积测量规章较为精准。持久血管高危要素导致脑小血管窄小或堵塞，导致血流的低从容从而变成对神经元不行逆性坏死，早期可出现腔隙和WMH，跟着坏死神经元数目加多演变成脑萎缩，因此腔隙与WMH是脑萎缩形成的中间历程，可被视作脑萎缩的危境要素。不同位置的脑萎缩也会导致不同的症状，举例知道功能下落、记念力减低、神情易变、才调下落、精神非常、带领功能下落等[15]。

av网站7其他影像学妙技

除了传统的MRI外，弥漫张量成像和功能磁共振成像（fMR）分别描写了大脑的结构积蓄和功能积蓄，并以此为基础进行脑网路的构建。既往斟酌仍是发现CSVD与结构网罗连通的筹商性，通过此妙技不错愈加明确病变部位[16]。除此除外应用Aβ-PET也不错动作CMB、CSO-EPVS患者中活体脑Aβ的检测以扶持会诊[17]。

8CSVD其他记号

脑血流量（CBF）减少被以为是导致WMH的发病机制之一。诳骗动脉自旋符号（ASL）、CT从容成像等妙技测量脑血流量不错评估是否存在脑缺血，不错动作会诊CSVD的曲折规划，同期也有计算疾病发生作用[18]。脑血管反馈性是脑部血管小动脉和毛细血管收缩彭胀的紧迫代偿机制，主要由脑血流储备、脑结构储备、脑代谢储备及脑功能储备构成。已有斟酌闪现，脑血管反馈性受损是导致缺血性脑血管病病情发生及进展的紧迫独处危境要素[19]，也不错动作CSVD的会诊规划之一。

总之，当今关于CSVD的会诊还局限于对病变晚期的影像学不雅察。更精密的影像学技能和更有代表性的计算规划还需要被进一步探索发现以匡助CSVD的早期会诊，以便进行早期纷扰减速疾病进展。

参考文件（略）

中国实用内科杂志

本站仅提供存储奇迹，总共内容均由用户发布，如发现存害或侵权内容，请点击举报。