摘    要：血管通路是守护性血液透析患者的人命线，动静脉内瘘是优选的血管通路，但容易并发血栓形成免费快播伦理电影，导致内瘘功能丧失，况且血栓形成与守护性血液透析患者入院率及全因物化率相关。我国血管通路树立及并发症处理技能连年得回长足高出，但关于动静脉内瘘血栓处理的手术前评估、得当证把抓、顺序采用、技能要点掌抓、并发症镇定等方面零落系统、表率的融会。

鉴于此，北京市海淀病院肾脏内科参考国表里相关文件并团结本中心大齐引申教育草拟了本淡薄，旨在为弘远血管通路职责者表率开展血栓诊疗提供模仿。

血管通路是守护性血液透析患者的人命线，动静脉内瘘是优选的血管通路，但容易并发血栓形成，而血栓形成将使动静脉内瘘功能丧失，导致65%～85%的动静脉内瘘遥远烧毁，况且与守护性血液透析患者入院率及全因物化率相关。因此接头动静脉内瘘血栓诊疗顺序关于守护其功能，延长使用寿命，擢升守护性血液透析患者糊口质料具有紧迫意旨。跟着我国通路技能不停高出，关于动静脉内瘘血栓诊疗的探索渐渐深刻，处理顺序渐渐增多，但现时在手术前评估、得当证把抓、顺序采用、技能要点掌抓、并发症镇定等方面零落系统、表率的融会。鉴于此，北京市海淀病院肾脏内科参考国表里相关文件并团结本中心大齐引申教育草拟本淡薄，旨在为弘远血管通路职责者表率开展血栓诊疗提供模仿。动静脉内瘘血栓形成常继发于血管短促，处理需要去除血栓和改造短促，顺序包括药物溶栓、灵通置术取栓(或加短促拓荒)、腔内除栓[或球囊扩展血管成形(percutaneous transluminal angiog‐raphy，PTA)]及几种模式团结即杂交手术(hybrid technique)。AVG血栓发生率高于AVF，每个AVG平均每年发生0.5～2次血栓事件，每个AVF平均每年发生0.1～0.5次血栓事件。两种类型内瘘由于血管性质、构型等存在诸多不同，处理血栓顺序存在较大相反，将阔别讲解。1 AVF血栓诊疗AVF血栓诊疗顺序的采用依赖于血管通路大夫的倾向、血栓性质、血栓体量及归并的剖解极端。1.1 腔内诊疗相对AVG而言，AVF血栓的腔内诊疗经过化比较难熬，原因如下：(1)自体动静脉内瘘术式与构型复杂千般；(2)血管壁薄，入路建随即盲穿容易穿透血管壁，加之后续溶栓及抗凝药物行使容易出现入路相关并发症；(3)AVF回流静脉走形不限定，时常存在属支，可能归并逶迤、瘤样扩展病变，归并瘤样扩展时血栓体量增大且频频存在陷落附壁血栓；(4)短促不错发生在通路轮回的任何位置，归并血栓时即使高频超声照旧难以判断短促位置、性质，频频存在一些导丝不易通过身分如非血栓性禁闭、成角病变(如吻合口等)、瓣膜病变、钙化病变等；(5)归并动脉血栓并不目生。1.1.1 得当证与禁忌证腔内诊疗适用于大多数AVF血栓清新且体量较小者。由于腔内处理多数不将血栓取出，因此应格外镇定栓塞并发症，包括肺栓塞、远端动脉栓塞、反常栓塞等。腔内诊疗禁忌证也主淌若为幸免相关并发症，其完全禁忌证包括:AVF感染或高度可疑感染；腹黑结构存在右向左分流；心肺功能差；新树立内瘘(7天内)；存在较大瘤样扩展血栓体量大(>100ml)；血栓形成时间高出3周等。相对禁忌证包括：严重肝病或凝血功能拦阻；近2周内有其他部位步履性出血者；严重高钾血症；容量负荷过重等。1.1.2 手术前评估在进行任何模式的腔内诊疗前均应进行充分的手术前评估，包括：病史、物理查抄、辅助查抄等。在病史中应要点筹商：血栓形成时间；血栓形成前内瘘血流量、静脉压、止血时间；既往是否存在PTA病史以及陪同短促的性质、烦嚣后持续时间；肢体肿胀、缺血弘扬等。详备的物理查抄不错大略判断血栓的部位、延长长度等，双上肢血压测量、流入谈动脉搏动、顺眼部水肿、胸壁静脉曲张等将为中心动脉、外周动脉、中心静脉是否存在病变提供踪影。超声当作首选且必须的辅助查抄不错大略了解血栓的清新或陷落进度；短促的部位；血栓的部位及规模；以预估血栓的体量及腔内诊疗的可操作性。1.1.3 腔内诊疗模式1.1.3. 1 手法推拿(massage)手法推拿是临床上较常用的血栓诊疗顺序。得当证为清新血栓，淡薄血栓形成时间<24h，最佳<6h[8]。为幸免动脉栓塞及肺栓塞，关于距离吻合口较近血栓、以肱动脉为流入谈内瘘血栓、体量较大血栓不淡薄行使该顺序。此外，管壁重度钙化部位、卑劣重度短促部位的血栓手法推拿到手率低，不淡薄行使。超声明确血栓位置后精确推拿有助于擢升到手率并杜撰并发症发生风险。需要镇定的是：由于无法完全幸免肢体远端动脉栓塞发生，淡薄掌抓栓塞处理技能的前提下开展手法推拿，不然出现症状性远端动脉栓塞有可能致残。再次强调手法推拿到手后需要完善影像学查抄了解是否存在剖解学短促并给予改造。1.1.3. 2 药物溶栓[溶栓-恭候(lysis-wait)技能]药物溶栓是较早用于血栓诊疗的顺序，但早期的顺序耗时长、到手率低、出血、肺栓塞并发症高，后转换为经典的溶栓-恭候技能，并启动与其他腔内技能调节行使。现时常用溶栓药物包括：尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂(tissue plasminogen activator，t-PA)、阿替普尔等。文件报谈t-PA、阿替普尔溶栓效劳及安全性均优于尿激酶，且得当证相对广，tPA可行使于血栓形成5天以内、阿替普尔可行使于血栓形成3天以内患者。在我国以尿激酶溶栓行使更为世俗，得当证：血栓形成时间48h以内；无彰着瘤样扩展。禁忌证包括近期步履性出血；外科手术史；尿激酶过敏等。需要镇定的是，国产尿激酶需要有清新血液补充纤溶酶原才调阐发溶栓作用。尿激酶给药模式千般，包括闭幕弹丸式打针、脉冲喷洒打针、持续微量泵入等。在本中心采用持续尿激酶微量泵入，具体操作如下：超声及时辅导下套管针穿刺近吻合口回流静脉并穿过血栓头，将尿激酶250 000IU溶于50ml生理盐水中，微量泵10ml/h泵入5h，同期给予低分子肝素抗凝，每半小时物理查抄团结超声查抄评估诊疗效劳。该顺序常见并发症为穿刺点出血、局部疼痛。除用于溶栓诊疗的穿刺点外，由于少数照管未进行旧例进行物理查抄便进行内瘘穿刺透析，穿刺后发现内瘘血栓，在溶栓诊疗启动后用于穿刺透析的穿刺点也可能出血。在行使药物溶栓过程中不错调节手法推拿擢升尿激酶与血栓的构兵面积从而擢升溶栓效劳。但推拿前应行超声查抄明确血栓位置，幸免远端动脉栓塞及将尿激酶推拿入体轮回酿成血栓局部尿激酶浓度下跌影响溶栓效劳，必要时可采用措施封堵血流后进行上述操作。1.1.3. 3 球囊导管辅助除栓(balloon assisted declotting，BAD)可用于辅助腔内除栓的球囊导管包括球囊取栓导管(Fogarty球囊)及球囊扩展导管(PTA球囊)，两者性能不同，除栓旨趣也不同。Fogarty球囊为得当性球囊，可用于血栓的暗昧，其得当证为清新血栓、体量较小血栓，暗昧后血栓会随血流参加肺轮回。关于体量较大血栓，Fogarty球囊仅当作蜕变血栓位置的器用，如可将血栓自动脉暗昧至回流静脉再行使其他顺序进行处理；时常选用型号为4F或5.5F Fogarty球囊。PTA球囊为半得当性或非得当性球囊，主要用于挤压碎栓及改造并存的剖解学短促，其得当证为无彰着瘤样扩展(管腔内径<8mm)者。彰着瘤样扩展、瘤内径过大者PTA挤压无法充分挤碎瘤壁血栓，若采用更大型号球囊可能使相近血管濒临突破风险。PTA球囊直径采用：以血栓部位非短促血管的内径为参考，应小于参考血管内径1～2mm，以杜撰因血栓占据一定体积导致挤压碎栓时血栓段血管突破风险；长度采用8～10cm长球囊，以擢升碎栓效劳并幸免操作过程中血栓“逃跑景观”。该顺序可与溶栓调节行使。BAD是本中心行使最多的顺序。BAD除栓的另一个模式为封堵血流，封堵后采用其他除栓模式(溶栓、推拿、挤压等)处理血栓以进一步增多操作安全性[12]，同期不错不时行使封堵的球囊进行暗昧或挤压碎栓。封堵部位不错为血栓的上游区域(包括吻合口及吻合动脉)、卑劣区域(回流静脉)、上游区域调节卑劣区域等。该顺序中球囊依据举座诊疗(包括短促存在与否、内径大小等)进行采用，不错为Fogarty球囊或PTA球囊，也可两者均选。此外该顺序中行使其他模式处理血栓过程中入路导管鞘不错酌情灵通进行减容。1.1.3. 4 小切口辅助除栓此顺序连年启动行使于AVF血栓诊疗。得当证：存在较大瘤样扩展伴或不伴陷落血栓者。具体操当作：经皮置入11F导管鞘或用手术刀一次性自皮肤至血管腔切开1cm的切口，该切口当作腔内诊疗的一部分，随时进行血栓撤销，撤销间期可行使血管阻断钳临时夹闭。该顺序中血栓撤销不错使用挤压或以器械钳夹，清新或陷落血栓均可通过该切口撤销。若同期归并剖解学短促，可经该切口或另树立入路进行后续PTA诊疗。血栓撤销兑现以普利灵(prolene)线自血管腔至皮肤全层缝合切口即可，手术后14d掌握打消缝线。该顺序行使于AVF血栓诊疗有望拓宽腔内诊疗关于血栓体量的限度。机械除栓因为用度奋斗，在我国绝大多数中心尚未开展，因此不在本文筹商限制。1.2 灵通置术1.2.1 得当证与禁忌证相对腔内手术而言，灵通置术适用于绝大多数内瘘，尤其适用于以下情况：心肺功能差、存在腹黑由右向左分流等需将血栓取出；归并较大瘤样扩展病变(血栓体量>100ml)；归并假性动脉瘤；出现血栓静脉炎弘扬；预判归并短促腔内诊疗远期通顺性差如瓣膜、逶迤、钙化、外压等导致的短促。关于归并较大瘤样扩展、假性动脉瘤内瘘，进行灵通置术取栓既可杜撰肺栓塞风险又能同期进行瘤重塑、假性动脉瘤修补。部分瓣膜病变腔内诊疗效劳欠佳应采用灵通置术。灵通置术无完全禁忌证，但以下情况为相对禁忌证：伴长段短促病变、伴弥散性钙化病变、血栓时间高出30d。1.2.2 手术前评估：参见AVF腔内诊疗1.1.2实质。1.2.3 灵通诊疗模式灵通置术诊疗模式的操作中枢技能为手术切口的采用，切口采用原则：把柄病变特色(包括短促、瘤样扩展、钙化等)服气切口部位，详见图1。如果采用改造病变段，淡薄在病变处进行切口，如关于归并瘤样扩展服气改造瘤样扩展段者，可在瘤样扩展段进行手术切口，取出血栓后进行瘤壁重塑。如果铁心病变段不错采用病变近端重建或平行于病变树立旁路。2 AVG血栓诊疗本淡薄主要针对东谈主工血管移植物内瘘进行讲解。AVG血栓诊疗模式的采用很猛进度上依赖于通路大夫的个东谈主倾向。2.1 腔内诊疗AVG血栓腔内诊疗较AVF容易经过化，因为：(1)最初是东谈主工血管内瘘术式相对单一；(2)东谈主工血管壁厚，质硬易触诊，易穿刺树立诊疗入路；(3)东谈主工血管内径恒定，长度42cm的移植血管中血栓体量仅约3.2ml;(4)多数AVG短促出现时静脉吻合口及穿刺区部位。现时在AVG血栓诊疗中腔内诊疗居于主导地位。

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图1 AVF血栓灵通置术经过 注：AVF:自体动静脉内瘘2.1.1 得当证与禁忌证完全禁忌证包括：AVG感染或高度可疑感染；腹黑结构存在右向左分流；心肺功能差；新树立内瘘(7天内)；AVG血栓延长至中心静脉；手术前超声辅导AVG回流静脉完全禁闭且管腔结构隐匿；AVG回流静脉存在较大瘤样扩展回去并血栓。相对禁忌证、得当证同AVF腔内诊疗1.1.1实质。需要镇定的是：与AVF血栓机化时不错出现红肿热痛弘扬不同，AVG移植血管内时常不陪同血栓机化，因此一朝局部出现红肿热痛弘扬时应高度怀疑感染。相同，由于AVG移植血管时常不伴偶然化，表面上其腔内诊疗莫得严格的时限界定。有报谈AVG血栓后8年通过腔内技能到手灵通，本中心灵通的最长AVG血栓时间为18个月。尽管如斯，为不影响患者下一次血液透析诊疗及幸免过渡通路中心静脉导管绝顶相关并发症，原则上AVG血栓形成也应尽早给予处理。此外，在小样本长时间血栓的AVG再灵通报谈中，入组病例内瘘龄均较短(3玉成6个月)，因此关于已阅历反复穿刺的、较长时间血栓的AVG，当需要灵通时，腔内诊疗的教育尚需进一步进行探索。2.1.2 手术前评估在进行任何模式的腔内诊疗前均应进行充分的手术前评估，包括：病史、物理查抄、辅助查抄等。评估要点大略同AVF。但AVG血栓超声查抄要点眷注短促的部位；血栓延长的规模。与AVF血栓不同，AVG一朝血栓形成很快延长移植血管全程并沿回流静脉延长至有属支汇入处，如回流静脉无属支，血栓可能会延展至中心静脉。2.1.3 腔内诊疗模式2.1.3. 1 手法推拿(massage)AVG一朝血栓形成频频是全程受累，由于东谈主工血管壁一般比较僵硬，尤其是带赞成环以及即穿型东谈主工血管，手法推拿效劳欠安。另外，大多数AVG以肱动脉或更近心端动脉当作流入谈，鉴于这种情况下手法推拿时一朝血栓零碎，导致远端动脉栓塞世俗，后果更严重，不推选该顺序行使于AVG血栓诊疗。2.1.3. 2 药物溶栓(lysis-wait技能)得当证血栓形成时间<7天。具体顺序同AVF腔内诊疗1.1.3实质，文件报谈[16]该顺序平均溶栓时间为11h，尿激酶剂量为820 000IU，到手率70%，溶栓到手与否与溶栓时机、尿激酶用量、内瘘龄无彰着相关性，但与AVG流出谈景况相关，溶栓失败均见于流出谈禁闭者。因此不淡薄流出谈禁闭患者采用此顺序。另外尚有脉冲导管溶栓报谈。由于AVG血栓形成多数是全程受累，溶栓效劳总体欠安。2.1.3. 3 血栓抽吸(thromboaspiration)得当证与禁忌证谨守AVG血栓腔内诊疗总原则有不同血栓抽吸器用，本中心采用导管鞘当作抽吸器用，技能要点如下：采用交叉鞘顺序，尽量围聚动、静脉吻合口东谈主工血管管制入导管鞘并聚积10ml打针器，一侧注入肝素生理盐水，同期另一侧抽吸，反复屡次，抽吸出AVG里面分血栓。然后阔别先后行使PTA球囊处理静脉吻合口及回流静脉，Fogarty球囊暗昧动脉吻合口血栓头。该顺序优点在于：导管鞘是腔内诊疗入路树立必不成少的器材，从而幸免了特别的抽吸器材破耗。6F导管鞘管腔大而圆，鞘壁坚定，在围聚动静脉吻合口同期置入导管鞘，双鞘阔别推注及抽吸，同期进行，与单个血栓抽吸器用单纯依靠负压抽吸比拟抽吸过程愈加顺畅。2.1.3. 4 改良药物机械溶栓是本中心基于传统的脉冲药物机械溶栓(pulsed-spray pharmacome‐chanical thrombolysis，PMT)技能的改良，亦然本中心现时最常用的AVG溶栓顺序，已回来制定出法式化操作经过。技能得当证与禁忌证谨守AVG血栓腔内诊疗总原则。技能要点：采用超声介入，必要时团结辐照介入，最初于近静脉吻合口管制入导管鞘，经导管鞘置入Fogarty球囊，将动脉血栓头向东谈主工血管腔内暗昧约5cm，经Fogarty球囊边打针尿激酶肝素溶液(尿激酶200 000IU溶于6250U/ml肝素盐水溶液2ml中)边回撤，使尿激酶均匀参加东谈主工血管血栓内进行溶栓直至导管鞘进口处，随后行使PTA球囊对自动脉吻合口至鞘进口处血栓进行挤压碎栓；在已撤销血栓的静脉侧东谈主工血管管制入另一个导管鞘并经该导管鞘进行静脉侧血栓的碎栓及陪同短促的处理。该顺序先灵通动脉侧血流同期输注清新血液补充纤溶酶原，促使尿激酶溶栓加快，进而PTA球囊挤压碎栓的机械作用增多血栓与尿激酶构兵面，两者共同作用镌汰血流规复时间，也有用减少总的操作时间、减少尿激酶用量。因为手术全程超声不错随时说明AVG内血栓性状，可待血栓相对融化后再充分灵通血栓卑劣病变，从而避辞退栓过程中大的栓子零碎引起症状性肺栓塞。先将动脉血栓头向东谈主工血管腔内暗昧5cm也为随后PTA球囊挤压碎栓留出饱和的安全距离，幸免动脉栓塞。本中心行使该技能手术时间平均(66.65±10.08)min，血流灵通时间(16.75±4.28)min，尿激酶用量(279 100±80 500)IU；技能到手率97.94%，临床到手率97.26%，总并发症发生率6.85%，未出现症状肺栓塞及动脉栓塞；烦嚣后30d、90d、180d原发通顺率阔别为91.55%，70.42%，42.95%。2.2 灵通置术2.2.1 得当证与禁忌证得当证为：腔内诊疗存在禁忌(如：心肺功能差、内瘘存在巨大瘤样扩展导致血栓体量过大、腹黑存在右向左分流等需要将血栓取出的情况)；服气灵通置术疗效彰着优于腔内；腔内诊疗失败等。灵通置术无完全禁忌证，但伴长段短促病变时为相对禁忌证。2.2.2 手术前评估：参见AVG腔内诊疗2.1.2部天职容。2.2.3 灵通置术诊疗模式灵通置术诊疗的中枢技能为手术切口的采用，淡薄于病变部位行手术切口，取出血栓，并对该病变进行修补，修补模式包括补片或跨越短促禁闭段间置东谈主工血管)；补片不错为自体血管或东谈主工血管。2.3 灵通置术团结腔内诊疗的杂交技能经典的杂交技能为小切口杂交血栓切除术(minimally invasive hybrid thrombectomy)。以袢型AVG为例，具体操作如下：于袢底进行约2cm切口，分离皮下组织，充分披露东谈主工血管，横向切开东谈主工血管，行使Fogarty球囊及陷落型取栓导管取出血栓，从新PTA处理并存短促。该顺序轮廓了灵通与腔内2种技能的部分上风，据报谈[21]技能到手率91.2%，6个月积存通顺率82.2%。本中心开展AVG血栓诊疗初期采用该顺序，本中心酌量炫耀该顺序与血栓抽吸比拟，技能到手率(92.31%比89.23%，P=0.55)及6个月原发通顺率(48.33%比55.17%，P=0.51)、积存通顺率(83.33%比84.49%，P=0.79)均近似，但手术时间较长[(109.05±19.20)min比(74±14.21)min，P<0.05)[19]。跟着腔内取栓技能的不停完善，加之灵通置术导致的AVG感染问题，现时AVG血栓灵通置术有渐渐减少趋势。再次强调，无论AVF照旧AVG，腔内除栓兑现后均需同期处理归并的剖解学短促，该短促不仅限于回流静脉，还包括头静脉弓、中心静脉短促、流入动脉：一方面头静脉弓及中心静脉自己可能存在短促，另一方面除栓过程中血栓零碎可导致医源性短促。有酌量炫耀头静脉弓短促是影响除栓诊疗烦嚣后通顺的孤苦危急身分[22]，另外有报谈，中心动脉短促有可能是AVG反复血栓的原因[23]。因此，除栓诊疗兑现之后应进行详备的物理查抄及必要的造影查抄以便发现并存的中心动脉、外周动脉、头静脉弓、中心静脉短促，并进行处理，擢升血栓烦嚣后内瘘通顺时间。此外，连年酌量在动静脉内瘘血栓(含AVF和AVG)处理中，腔内诊疗无论技能到手率照旧烦嚣后1年原发通顺率均与灵通置术绝顶。2009年前后腔内技能关于动静脉内瘘血栓的诊疗效劳存在彰着相反，可能与连年来腔内技能高出及新耗材行使相关，两者不仅使归并短促诊疗更充分，也延长短促烦嚣后的通顺时间，从而改善腔内血栓诊疗的预后。因腔内技能微创、可重叠、不错更好的保留血管资源，其在血栓处理阐发越来越紧迫的作用。由于腔内诊疗模式盛大，现时蚁集分析并未进行亚组分析，且各中心关于技能掌抓娴熟进度不一，因此腔内照旧灵通置术、腔内具体模式的采用应该谨守个体化原则。手术成败与术者的手术手段及想路密切相关，与灵通置术比拟腔内诊疗成败与诊疗想路关系更为密切，因此腔内诊疗想路一朝形成容易达到同质化操作。综上，关于AVF血栓诊疗现时莫得公认的经过，需要通路大夫团结本中心教育、血栓性质、血栓体量及归并的剖解极端进行个体化诊疗，AVG血栓诊疗相对容易经过化、同质化，各中心通路医师可团结本中心教育采用诊疗模式。连年腔内技能在血栓处理中行使渐渐世俗。关于动静脉内瘘血栓，咱们应完善术前评估、把抓好千般诊疗模式指证、采用得当的诊疗模式、酷爱技能细节，使动静脉内瘘血栓处理愈加安全、有用、表率，造福更多患者。

上文共享来自：王玉柱，张丽红，詹申. 动静脉内瘘血栓诊疗临床引申淡薄[J]. 中国血液净化，2022，21(08):545-549+568.

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图文转载自排版：血液透析那些事儿微信公众号，作家：王玉柱、张丽红、詹申，转载非营业用途仅作相易学习

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